(CTT- Đồng Nai) Chính sách ưu đãi bảo hiểm y tế (BHYT) dành cho người tham gia 5 năm liên tục là rất lớn như: khám, chữa bệnh miễn phí trong thời gian còn lại của năm; được hoàn trả khoản tiền đồng chi trả chênh lệch với số tiền quy định - nếu đạt đủ các điều kiện.

Tuy nhiên, nhiều người tham gia BHYT đã lâu nhưng không biết về quyền lợi này hoặc không nắm rõ cách tính số tiền đã đồng chi trả dẫn đến việc bỏ quên quyền lợi của mình.


* Coi chừng bỏ quên quyền lợi

Bà Trần Thị Nhiên (P.Tân Mai, TP. Biên Hòa) bị bệnh huyết tán, tiền viện phí hàng năm khá tốn kém và được BHYT chi trả. Tuy nhiên, bà không biết đến quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục, dù mức đồng chi trả viện phí của bà cứ chừng 7-8 tháng trong năm là đã đủ điều kiện hưởng quyền lợi này. Cho đến tháng trước, trong khi điều trị tại bệnh viện, một bệnh nhân nằm cùng nói chuyện, bà mới biết và nói con gái đi làm thủ tục để hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục. Sau khi làm thủ tục nhận giấy chứng nhận không cùng chi trả viện phí trong năm, bà còn được hoàn lại 2,9 triệu đồng tiền đồng chi trả vượt mức quy định.

Cuối tháng 9, ông Trần Văn Nhân (ngụ P.Tân Tiến, TP.Biên Hòa) cũng mới đến đến trụ sở BHXH tỉnh để nhận giấy chứng nhận “Không đồng chi trả viện phí trong năm” vì con trai ông đã đạt, thậm chí vượt cả điều kiện hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Theo ông Nhân, con trai ông bị bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác nên thường xuyên phải vào bệnh viện. Mỗi năm, viện phí của con ông tốn từ 20-30 triệu đồng, có năm lên đến 40 triệu đồng, gia đình ông phải chạy vạy vất vả để có tiền chữa bệnh cho con. Từ đầu năm 2023 đến nay, bệnh tim của con ông trở nặng, phải thực hiện phẫu thuật tim hở, dù có BHYT nhưng cũng tốn một khoản tiền lớn.

Nhờ được nhân viên y tế hướng dẫn kiểm tra điều kiện hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục, ông làm theo và thấy số tiền đồng chi trả từ đầu năm đến nay đã gần 17 triệu đồng nên khi con xuất viện, ông đã đem các hóa đơn đồng chi trả từ đầu năm đến nay của con đến cơ quan BHXH tỉnh. Sau khi kiểm tra, nhân viên BHXH tỉnh cho biết, con ông đủ điều kiện được hưởng quyền lợi trên nên làm thủ tục cấp giấy chứng nhận và hoàn lại số tiền chênh lệch so với mức quy định là 10,8 triệu đồng. Ông Nhân rất mừng vì từ nay đến cuối năm 2023, con ông có nhập viện điều trị cũng sẽ không phải chi trả viện phí nữa.

Hiện nay hiều người vẫn chưa hiểu hết dòng chữ “Thời hạn tham gia BHYT 5 năm liên tục từ ngày…” và lại càng không biết đến quyền lợi khi đạt đủ điều kiện của người hưởng quyền lợi này, dẫn đến bỏ quên quyền lợi thiết thân của mình. Tuy nhiên, nhiều người cho rằng, quy định này có nhưng cũng khó đủ điều kiện để được hưởng. Trường hợp ông Đinh Văn Cường (ngụ P.An Bình, TP.Biên Hòa) là một ví dụ.

Ông Cường bị bệnh thận hơn 20 năm. Sau 2 lần mổ thận, 1 lần mổ đường tiết niệu, ông được đặt ống dẫn nước tiểu ra ngoài. Từ đầu năm 2023, ông liên tục phải nhập viện để điều trị bệnh. Mới đây, ông được chuyển viện mổ nội soi gắp sỏi tại Bệnh viện Chợ Rẫy (TP.HCM) với chi phí gần 50 triệu đồng.

Biết có chính sách ưu tiên cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục, bà Nguyễn Thị Hồng - vợ ông đã giữ lại các biên lai đóng viện phí và cộng phần đồng chi trả được 16,8 triệu đồng. Theo hướng dẫn, bà Hồng đến BHXH tỉnh để làm thủ tục hoàn tiền và nhận giấy chứng nhận “Không đồng chi trả viện phí trong năm” nhưng được trả lời không đủ điều kiện. Vì theo nhân viên tiếp nhận hồ sơ báo lại, số tiền đồng chi trả của chồng bà chỉ được hơn 6 triệu đồng, như vậy không đủ điều kiện (theo quy định hiện hành tương đương 10,8 triệu đồng) để được hưởng quyền lợi ưu tiên từ BHYT 5 năm liên tục.

* Cần hiểu đúng quyền lợi của mình

Phó Giám đốc BHXH tỉnh Nguyễn Thị Quy cho biết, quyền lợi đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tục được quy định tại khoản 5, Điều 12 Nghị định số ​146/2018/NĐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT năm 2014.

Cụ thể: thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng. Theo đó, điều kiện để được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục là: người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên; đi khám bệnh đúng tuyến, cấp cứu hoặc chuyển tuyến đúng quy định; có số tiền đồng chi trả theo tỷ lệ % (5% hoặc 20%) được hưởng của loại thẻ BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương 10,8 triệu đồng, theo mức lương cơ sở hiện hành là 1,8 triệu đồng) thì được miễn chi phí khám, chữa bệnh thời gian còn lại trong năm.

Theo giải thích của bà Nguyễn Thị Quy: Ví dụ ông Nguyễn Văn A tham gia BHYT liên tục từ năm 2010 đến nay, tỷ lệ hưởng BHYT của ông là 80%, mức đồng chi trả là 20%. Đầu năm 2023, ông A bị tai nạn và điều trị đúng tuyến tại một bệnh viện. Tính từ ngày ông vào bệnh viện đến ngày 20-9-2023, số tiền đồng chi trả của ông A đã đạt đủ từ 10,8 triệu đồng, thì từ đó đến hết ngày 31-12-2023, khi đi khám, chữa bệnh ông không phải đóng viện phí. Nếu số tiền đồng chi trả của ông A lớn hơn 10,8 triệu đồng, khoản chênh lệch này sẽ được BHXH hoàn trả. Tuy nhiên, trong trường hợp ông A sử dụng kỹ thuật, thuốc hay giường ngoài danh mục BHYT chi trả thì ông phải tự thanh toán khoản này.

Nói về một số trường hợp tự cộng khoản đồng chi trả 20% đủ và vượt 10,8 triệu đồng nhưng vẫn không được cấp giấy chứng nhận “Không đồng chi trả viện phí trong năm”, bà Quy giải thích thêm, có nhiều người nhẩm tính 20% trên tổng tiền viện phí, nhưng trong đó có thể có những dịch vụ, thuốc, kỹ thuật không được BHYT chi trả hoặc chi trả một phần. Ví dụ: một mũi thuốc tiêm giá 1 triệu đồng và thuốc này chỉ được BHYT chi trả 50%, thì mức đồng chi trả 20% của 500 ngàn đồng là 100 ngàn đồng, chứ không phải 20% của 1 triệu đồng là 200 ngàn đồng.

Cụ thể như trường hợp của chồng bà Hồng, dù đợt điều trị mổ thận gắp sỏi vừa qua gia đình bà phải chi gần 55 triệu đồng, nhưng riêng bộ dụng cụ mổ nội soi 38 triệu đồng là không được BHYT chi trả. Ngoài ra, còn có nhiều loại vật tư, thuốc và kỹ thuật cận lâm sàng chỉ được hỗ trợ từ 30-70%. Nếu tính đủ, số tiền đồng chi trả viện phí của chồng bà Hồng chỉ được 6,1 triệu đồng, không đạt được mức 10,8 triệu đồng để hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục là rất lớn nếu đạt đủ điều kiện, đặc biệt ý nghĩa với những gia đình nghèo, có người bệnh nan y. Do đó, đối với những người bệnh nặng, điều trị dài ngày nên giữ lại các biên lai viện phí để được xem xét hưởng quyền lợi dành cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục, nếu đủ điều kiện.