Tránh lạm dụng quỹ BHYT

Giám đốc BHXH tỉnh Phạm Minh Thành cho biết, chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong quý I-2022 giảm so với cùng kỳ năm ngoái do ảnh hưởng của dịch bệnh Covid-19. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều cơ sở có chi phí bình quân tăng hơn so với cùng kỳ năm 2021. Một số cơ sở khám, chữa bệnh có tỷ lệ cơ cấu dịch vụ kỹ thuật cao so với toàn tỉnh như: Phòng khám đa khoa Phúc Trạch tăng 80%, Bệnh viện Đa khoa Tâm Hồng Phước tăng 79%, Phòng khám đa khoa Y Sài Gòn, Bệnh viện Âu Cơ tăng 76%… Các cơ sở có tỷ lệ sử dụng thuốc cao như: Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 là 85%, Trung tâm Y tế TP.Biên Hòa 65%…

Bên cạnh những nguyên nhân khách quan là một số cơ sở mới ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT hồi giữa và cuối năm 2021 chi phí còn thấp, sang đầu năm 2022 chi phí tăng thì còn nhiều nguyên nhân chủ quan. Đó là các cơ sở y tế chỉ định cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật rộng rãi, nhất là các dịch vụ kỹ thuật đông y, phục hồi chức năng; sử dụng thuốc có giá cao; chỉ định thuốc chưa đúng theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Ngoài ra, tình trạng bệnh nhân điều trị các bệnh mạn tính, bệnh nhóm y học cổ truyền, phục hồi chức năng có thực hiện thủ thuật nhiều lần, cơ sở y tế tách đợt điều trị để tính chi phí công khám. Tình trạng bệnh nhân đi khám bệnh nhiều lần trong tháng nhưng cơ sở y tế không đẩy dữ liệu kịp thời lên Cổng tiếp nhận dữ liệu dẫn đến cơ sở y tế sau không kiểm tra được lịch sử khám bệnh trước đó của bệnh nhân.

Để tránh lạm dụng quỹ BHYT, BHXH tỉnh sẽ kiên quyết từ chối các chi phí bất hợp lý như thuốc, dịch vụ kỹ thuật chống chỉ định, áp giá thanh toán không theo quy định. Tăng cường công tác giám định, kiểm tra. Đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh có chi phí tăng trong tháng rà soát nguyên nhân, kiểm soát chặt chẽ chỉ định thuốc, cận lâm sàng, nhất là đối với các cơ sở sở có chi phí bình quân/đợt điều trị tăng.

Trong 3 tháng đầu năm 2022, BHXH tỉnh đã giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế cho hơn 1,2 triệu lượt người (giảm 24,9% so với cùng kỳ năm ngoái) với số tiền hơn 554,5 triệu đồng (giảm 16,9%). Đồng thời thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT cho 88 hồ sơ với số tiền hơn 1 tỷ đồng.

BHXH tỉnh đang hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với 92 cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh, bao gồm 1 cơ sở tuyến Trung ương, 10 cơ sở tuyến tỉnh, 81 cơ sở tuyến huyện và tương đương.

Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai Lê Thị Phương Trâm cho hay, sau dịch Covid-19, lượng bệnh nhân đến khám, chữa bệnh tại bệnh viện đạt 80-90% so với thời điểm trước dịch Covid-19. Trong thời đại công nghệ 4.0, tất cả các thông tin liên quan đến khám, chữa bệnh BHYT của bệnh nhân đều được đẩy lên hệ thống dữ liệu. BHXH căn cứ vào thông tin trên hệ thống để giám định, quyết định có thanh toán hay không. Việc ứng dụng công nghệ thông tin là cần thiết song đòi hỏi phải mã hóa các thông tin liên quan. Chẳng hạn, tên thuốc phải đúng theo mã đấu thầu, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cũng đều phải mã hóa để khớp với dữ liệu của hệ thống. Nếu không sẽ bị xuất toán.

Theo BS Trâm, một số vướng mắc trong công tác khám, chữa bệnh BHYT hiện cần được tháo gỡ. Chẳng hạn, một bệnh nhân vào bệnh viện để phẫu thuật một vấn đề gì đó, sau khi tiến hành xong các xét nghiệm cần thiết, bệnh nhân lại không mổ vì một lý do gì đó, đến khi bệnh viện đưa thông tin lên hệ thống không phù hợp vì mổ thì không mổ mà thực hiện cận lâm sàng quá nhiều khiến bệnh viện bị xuất toán.

Ngoài ra, các cơ sở y tế cũng đang gặp khó khăn trong việc tách chi phí điều trị cho bệnh nhân vừa mắc bệnh Covid-19 vừa mắc các bệnh khác. Bởi điều trị Covid-19 do nhà nước thanh toán hoàn toàn, còn điều trị các bệnh khác lại thuộc phạm vi của BHYT nếu bệnh nhân tham gia BHYT.

Mặt khác, trong năm 2021, do ảnh hưởng của dịch bệnh, số lượt bệnh nhân đến khám, chữa bệnh giảm nhưng khi vào viện, bệnh đã nặng khiến chi phí điều trị tăng cao. Điều này khiến việc tính tổng mức thanh toán rất khó khăn, ảnh hưởng đến việc bệnh viện không đủ tiền để trả cho các đối tác cung cấp thuốc, vật tư y tế. Nếu tình trạng này kéo dài, e rằng các đối tác sẽ ngưng cung cấp hàng cho bệnh viện, ảnh hưởng đến công tác khám, chữa bệnh tại bệnh viện.