Người dân chuyển tuyến ra sao để được hưởng đầy đủ quyền lợi khi tham gia BHYT?

BS CKII.Lê Quang Ánh, Trưởng phòng Nghiệp vụ (Sở Y tế) cho biết, các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh chia thành 4 tuyến chuyên môn, kỹ thuật, từ tuyến xã đến tuyến huyện, tỉnh và Trung ương. Trong đó, tuyến Trung ương là Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2.


Hướng dẫn mua thẻ BHYT ở 4 tuyến

Theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam, người dân sinh sống tại xã, phường, thị trấn nào thì đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã, phường, thị trấn đó, hoặc đăng ký tại phòng khám đa khoa khu vực trên địa bàn (tuyến 4).

Việc đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các bệnh viện tuyến huyện (tuyến 3) dựa trên nhu cầu của người tham gia BHYT và khả năng cung cấp dịch vụ y tế của bệnh viện. Trường hợp số thẻ BHYT đăng ký tại bệnh viện tuyến huyện vượt quá mức được quy định thì cơ quan BHXH hướng dẫn người dân đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã, phòng khám đa khoa khu vực hoặc cơ sở khám chữa bệnh khác tương đương tuyến huyện. Trường hợp các cơ sở này không có hoặc không đáp ứng đủ, cơ quan BHXH phối hợp với bệnh viện huyện để bổ sung số người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, đồng thời yêu cầu bệnh viện huyện bố trí nhân lực để đảm bảo công tác khám, chữa bệnh theo quy định.

Đối với các bệnh viện tuyến tỉnh (tuyến 2), căn cứ vào nơi cư trú, công tác của các nhóm đối tượng được đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại tuyến tỉnh theo quy định tại Thông tư 40 để xác định số lượng và hướng dẫn người tham gia BHYT đăng ký vào các cơ sở này. Trường hợp các cơ sở này vẫn có thể tiếp nhận thêm các nhóm đối tượng khác, căn cứ vào tình hình thực tế của địa phương, BHXH tỉnh phối hợp và thống nhất với Sở Y tế xây dựng tiêu chí, thông báo để người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

Đối với các bệnh viện tư nhân, các phòng khám đa khoa tư nhân, người có thẻ BHYT được lựa chọn để đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu như đối với các cơ sở khám chữa bệnh công lập tuyến huyện. Trường hợp người tham gia BHYT không đồng ý đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế tư nhân mà các cơ sở khám, chữa bệnh công lập trên địa bàn vẫn đủ điều kiện tiếp nhận thì cơ cơ quan BHXH phải chuyển đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu cho người dân.

Trường hợp các phòng khám đa khoa tư nhân không đủ các chuyên khoa, xét nghiệm cận lâm sàng, chất lượng khám, chữa bệnh thấp, tỷ lệ chuyển bệnh lên tuyến trên cao, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu sang các cơ sở khác có chất lượng tốt hơn.

Trường hợp người tham gia BHYT có nguyện vọng đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh đã đủ số thẻ BHYT theo quy định, cơ quan BHXH căn cứ điều kiện thực tế của đối tượng như gần nơi cư trú, làm việc hoặc bệnh lý đặc biệt cần đến cơ sở khám, chữa bệnh đó để khám chữa bệnh theo nguyện vọng của người tham gia BHYT.

Ông Phạm Quốc Đạt, Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh cho biết, dự kiến trong quý I-2023, khi BHXH Việt Nam phân giao chỉ tiêu, BHXH tỉnh sẽ phân bổ thẻ BHYT cho các cơ sở y tế, sau đó gửi cho Sở Y tế để thống nhất và thực hiện.


Khi nào bệnh nhân được chuyển vượt tuyến

Theo hướng dẫn của Sở Y tế, việc chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT được thực hiện từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự. Nếu tuyến liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám, chữa bệnh tuyến dưới được quyền chuyển lên tuyến trên cao hơn kế tiếp.

Trường hợp đặc biệt, bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại tuyến xã được chuyển vượt lên tuyến tỉnh là Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai và Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất và được hưởng đầy đủ quyền lợi về BHYT nếu thuộc các trường hợp sau: bệnh nhân ung thư đang điều trị hóa chất hoặc đã được chẩn đoán xác định; bị đột quỵ có chỉ định can thiệp; phẫu thuật tim, mạch máu các loại; bệnh nhân chạy thận (trừ Trung tâm Y tế H.Trảng Bom, Cẩm Mỹ, Xuân Lộc); bệnh nhân phẫu thuật sọ não; bệnh nhân chấn thương sọ não; bệnh nhân có chỉ định thay khớp gối, khớp háng; các bệnh mà tuyến huyện không thực hiện được.

Bệnh nhân từ tuyến xã được chuyển lên Bệnh viện Phổi Đồng Nai để khám, điều trị nếu được chẩn đoán mắc bệnh lao kháng thuốc hoặc theo dõi lao nếu không đủ điều kiện chẩn đoán xác định.

Bệnh nhân chuyển thẳng từ tuyến xã lên Bệnh viện Y dược cổ truyền Đồng Nai nếu bị di chứng liệt, trẻ em bị bệnh tự kỷ. Bệnh nhân được chuyển thẳng lên Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 nếu được chẩn đoán hoặc theo dõi tâm thần.

Bên cạnh đó, người bệnh cũng có thể chuyển tuyến giữa các địa bàn giáp ranh trong tỉnh và ngoài tỉnh để đảm bảo thuận lợi trong quá trình khám, chữa bệnh. Chẳng hạn, H.Xuân Lộc có 4 xã Xuân Thị, Xuân Bắc, Xuân Định, Bảo Hòa giáp ranh với TP.Long Khánh. Khoảng cách từ 4 xã trên đến TTYT H.Xuân Lộc xa hơn so với Bệnh viện Đa khoa khu vực Long Khánh. Do đó, trạm y tế 4 xã trên có thể chuyển đúng tuyến khám, chữa bệnh BHYT cho người dân đến Bệnh viện Đa khoa khu vực Long Khánh…