Quy định mới nhất về thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho người bệnh từ ngày 1-1-2025
- Thứ tư - 23/10/2024 08:59
- In ra
- Đóng cửa sổ này
(CTT-Đồng Nai)- Những người tham gia BHYT nhưng phải mua thuốc, thiết bị bên ngoài do cơ sở y tế không có thuốc, thiết bị y tế phù hợp sẽ được quỹ BHYT chi trả. Đây là quy định mới nhất của Bộ Y tế khi vừa ban hành Thông tư số 22/2024/TT-BYT ngày 18-10-2024 quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh (KCB).
Điều kiện và mức thanh toán
Theo đó, điều kiện thanh toán phải bảo đảm các điều kiện sau:
Thứ nhất, tại thời điểm bác sĩ kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế, cơ sở KCB không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt. Đồng thời, tại cơ sở KCB không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh; không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.
Thứ hai, không chuyển người bệnh đến cơ sở KCB khác thuộc một trong các trường hợp sau đây: Tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển; cơ sở KCB nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định của pháp luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm; cơ sở KCB nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở KCB cấp chuyên sâu.
Thứ ba, không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở KCB theo quy định của pháp luật.
Thứ tư, thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm chuyên môn của cơ sở KCB và đã được thanh toán chi phí KCB BHYT tại một trong các cơ sở KCB trên toàn quốc.
Thứ năm, thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
Về mức thanh toán chi phí trực tiếp, theo hướng dẫn của Thông tư 22, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:
Đối với thuốc, căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán.
Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần), căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.
Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở KCB nơi người bệnh đã KCB.
Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở KCB nơi người bệnh đã KCB, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán BHYT là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên như sau: kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá; kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn.
Cơ quan BHXH thực hiện khấu trừ chi phí BHYT thanh toán của cơ sở KCB nơi điều trị người bệnh.
Người bệnh cần chuẩn bị những hồ sơ gì?
Thông tư số 22 nêu rõ, hồ sơ thanh toán trực tiếp của người tham gia BHYT với cơ quan BHXH được thực hiện theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.
Hồ sơ bao gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) như thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân thân theo quy định; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán; các hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú. Cơ quan BHXH cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, lập biên bản nhận hồ sơ và hướng dẫn bổ sung đầy đủ.
Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí KCB cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Bộ Y tế yêu cầu Sở Y tế các tỉnh, thành phố có trách nhiệm tổ chức phổ biến, triển khai, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện Thông tư này trong phạm vi thẩm quyền quản lý. Tăng cường đôn đốc, kiểm tra, thanh tra việc mua sắm bảo đảm có sẵn thuốc, thiết bị y tế phục vụ công tác KCB BHYT tại cơ sở KCB thuộc thẩm quyền quản lý; thực hiện các biện pháp xử lý theo quy định của pháp luật về KCB BHYT đối với cơ sở KCB không bảo đảm đủ điều kiện theo giấy phép hoạt động KCB và hợp đồng KCB BHYT đã ký liên quan đến cung ứng thuốc, thiết bị y tế.
Bên cạnh đó, tăng cường kiểm tra, đôn đốc các cơ sở KCB thuộc thẩm quyền quản lý bảo đảm không có lạm dụng, trục lợi trong việc kê đơn chỉ định người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế; xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm theo quy định của pháp luật.
Người hành nghề KCB có trách nhiệm thực hiện nghiêm các quy định tại liên quan tại Thông tư này và bảo đảm không có lạm dụng, trục lợi trong việc kê đơn, chỉ định người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế.
Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh chịu trách nhiệm về tính pháp lý, đầy đủ đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.
Thông tư 22 có hiệu lực từ ngày 1-1-2025. Trong trường hợp người bệnh vào cơ sở KCB để khám và điều trị trước ngày Thông tư này có hiệu lực nhưng kết thúc điều trị sau ngày Thông tư này có hiệu lực thì thực hiện theo quy định của Thông tư này.
Người dân đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai
Điều kiện và mức thanh toán
Theo đó, điều kiện thanh toán phải bảo đảm các điều kiện sau:
Thứ nhất, tại thời điểm bác sĩ kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế, cơ sở KCB không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt. Đồng thời, tại cơ sở KCB không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh; không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.
Thứ hai, không chuyển người bệnh đến cơ sở KCB khác thuộc một trong các trường hợp sau đây: Tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển; cơ sở KCB nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định của pháp luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm; cơ sở KCB nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở KCB cấp chuyên sâu.
Thứ ba, không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở KCB theo quy định của pháp luật.
Thứ tư, thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm chuyên môn của cơ sở KCB và đã được thanh toán chi phí KCB BHYT tại một trong các cơ sở KCB trên toàn quốc.
Thứ năm, thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
Về mức thanh toán chi phí trực tiếp, theo hướng dẫn của Thông tư 22, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:
Đối với thuốc, căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán.
Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần), căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.
Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở KCB nơi người bệnh đã KCB.
Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở KCB nơi người bệnh đã KCB, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán BHYT là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên như sau: kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá; kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn.
Cơ quan BHXH thực hiện khấu trừ chi phí BHYT thanh toán của cơ sở KCB nơi điều trị người bệnh.
Nhân viên y tế Bệnh viện Đa khoa khu vực Long Khánh soạn thuốc BHYT để cấp cho bệnh nhân
Người bệnh cần chuẩn bị những hồ sơ gì?
Thông tư số 22 nêu rõ, hồ sơ thanh toán trực tiếp của người tham gia BHYT với cơ quan BHXH được thực hiện theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.
Hồ sơ bao gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) như thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân thân theo quy định; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán; các hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú. Cơ quan BHXH cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, lập biên bản nhận hồ sơ và hướng dẫn bổ sung đầy đủ.
Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí KCB cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Bộ Y tế yêu cầu Sở Y tế các tỉnh, thành phố có trách nhiệm tổ chức phổ biến, triển khai, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện Thông tư này trong phạm vi thẩm quyền quản lý. Tăng cường đôn đốc, kiểm tra, thanh tra việc mua sắm bảo đảm có sẵn thuốc, thiết bị y tế phục vụ công tác KCB BHYT tại cơ sở KCB thuộc thẩm quyền quản lý; thực hiện các biện pháp xử lý theo quy định của pháp luật về KCB BHYT đối với cơ sở KCB không bảo đảm đủ điều kiện theo giấy phép hoạt động KCB và hợp đồng KCB BHYT đã ký liên quan đến cung ứng thuốc, thiết bị y tế.
Bên cạnh đó, tăng cường kiểm tra, đôn đốc các cơ sở KCB thuộc thẩm quyền quản lý bảo đảm không có lạm dụng, trục lợi trong việc kê đơn chỉ định người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế; xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm theo quy định của pháp luật.
Người hành nghề KCB có trách nhiệm thực hiện nghiêm các quy định tại liên quan tại Thông tư này và bảo đảm không có lạm dụng, trục lợi trong việc kê đơn, chỉ định người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế.
Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh chịu trách nhiệm về tính pháp lý, đầy đủ đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.
Thông tư 22 có hiệu lực từ ngày 1-1-2025. Trong trường hợp người bệnh vào cơ sở KCB để khám và điều trị trước ngày Thông tư này có hiệu lực nhưng kết thúc điều trị sau ngày Thông tư này có hiệu lực thì thực hiện theo quy định của Thông tư này.