Hiểu đúng về quy định khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến
- Thứ sáu - 30/06/2023 14:34
- In ra
- Đóng cửa sổ này
Box: Phó Giám đốc phụ trách Sở Y tế Lê Quang Trung cho biết, hiện các chính sách liên quan đến KCB BHYT trái tuyến, vượt tuyến đã được sửa đổi, bổ sung, cập nhật sát với thực tế, đặc biệt là chính sách thông tuyến tỉnh năm 2021. Điều đó tạo điều kiện thuận lợi rất lớn cho người bệnh trong việc lựa chọn cơ sở KCB có chất lượng, đồng thời cũng tạo sự cạnh tranh tích cực giữa các bệnh viện cùng tuyến để thu hút người bệnh và việc này người bệnh được hưởng lợi.
(CTT-Đồng Nai) Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) quy định, người tham gia BHYT bắt buộc hoặc tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám, chữa bệnh (KCB) ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến địa phương, nơi sinh sống hoặc làm việc. Việc KCB tại một cơ sở y tế khác với cơ sở đăng ký ban đầu có thể được coi là trái tuyến.
Một số bệnh không được BHYT thanh toán
Theo quy định, khi KCB trái tuyến hoặc vượt tuyến, người tham gia vẫn được BHYT chi trả, nhưng sẽ được hưởng ít quyền lợi, tùy thuộc vào mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng. Do chưa hiểu hết những quy định về KCB BHYT trái tuyến, vượt tuyến nên một số người dân không hài lòng khi không được BHYT thanh toán chi phí KCB, đặc biệt là khi đi KCB tại các bệnh viện tuyến Trung ương.
Thời gian gần đây, chị Nguyễn Trần Khánh Linh (ngụ xã Hố Nai 3, H.Trảng Bom) thấy mắt mình bị mờ sương, nhìn không rõ, lại hay bị mỏi mắt, khi nhìn phải nheo, đôi khi hay bị hiện tượng hình đôi… khiến chị gặp khó khăn trong sinh hoạt. Sau khi đi khám tại một phòng khám tư nhân, chị được bác sĩ chẩn đoán bị tật khúc xạ mắt - nguyên nhân có thể do công việc của chị phải điều tiết mắt quá nhiều, nhìn lâu, chăm chú vào những vật nhỏ. Tại đây, bác sĩ khuyên chị đi bệnh viện để điều trị.
Khi chị Linh đến một bệnh viện tuyến tỉnh để điều trị thì được nhân viên y tế cho biết, chị phải tự chi trả viện phí vì bệnh của chị không thuộc danh mục BHYT chi trả nên không được BHYT thanh toán. Chị Linh thắc mắc: “Mua BHYT là để được BHYT đỡ đần viện phí. Tại sao có bệnh được BHYT chi trả, có bệnh không được chi trả?”.
Tương tự, mới đây trong một lần lên thăm con tại TP.HCM, ông Võ Văn Sáng (ngụ P.Tân Phong, TP.Biên Hòa) bị đau tức ngực nên được gia đình đưa vào cấp cứu tại Viện Tim TP.HCM. Sau gần 1 ngày nằm theo dõi tại đây, ông Khái được bác sĩ cho về uống thuốc, theo dõi. Dù có BHYT nhưng ông vẫn phải trả gần 500 ngàn đồng viện phí và thuốc vì không được BHYT chi trả. Theo nhân viên y tế giải thích, trường hợp của ông là KCB ngoại trú trái tuyến tuyến Trung ương nên không được BHYT chi trả.
Tuy nhiên, ông Sáng cho rằng: “BHYT phải có trách nhiệm thanh toán chi phí KCB cho người dân dù vào bệnh viện nào, tuyến nào. Vì khi tham gia BHYT, người dân có nghĩa vụ nộp tiền thì quyền lợi phải được bảo vệ, dù đúng hay trái tuyến. Hơn nữa, có bệnh thì mới vào bệnh viện”.
KCB BHYT trái tuyến được chi trả thế nào?
Hiện nay, không ít bệnh nhân và gia đình gặp khó khăn hoặc có thái độ không hài lòng khi thanh toán viện phí KCB ở những cơ sở y tế khác với cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu. Nguyên nhân là chưa nắm được các quy định về thanh toán KCB BHYT trái tuyến, vượt tuyến, không biết KCB ở bệnh viện nào thì được xem là đúng tuyến, bệnh viện nào là trái tuyến…
Cho đến nay, chưa có quy định cụ thể bằng văn bản chỉ rõ về khái niệm BHYT trái tuyến. Tuy nhiên, Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16-11-2015 quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã quy định rõ các trường hợp được xác định là KCB BHYT đúng tuyến. Do vậy, các trường hợp tham gia KCB BHYT không thuộc các trường hợp đã được quy định theo Điều 11 Thông tư 40 thì được coi là KCB BHYT trái tuyến, vượt tuyến.
Theo Giám đốc BHXH tỉnh Phạm Minh Thành, khi KCB BHYT trái tuyến, vượt tuyến, người tham gia BHYT vẫn được hưởng quyền lợi BHYT, nhưng mức hưởng BHYT sẽ khác nhau theo Luật BHYT năm 2014 sửa đổi. Song bắt đầu từ ngày 1-1-2021, mức hưởng BHYT của người dân có thêm những quy định mới khi đi KCB trái tuyến.
Cụ thể, từ ngày 1-1-2021, thực hiện chính sách thông tuyến tuyến tỉnh (trước đó đã có chính sách thông tuyến tuyến huyện vào năm 2016) và theo quy định tại Khoản 6, Điều 22 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, người tham gia BHYT khi tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước vẫn được Quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng chi trả như đi KCB đúng tuyến (mức hưởng 100%, 95% hay 80% tùy theo đối tượng). Riêng đối với trường hợp KCB nội trú trái tuyến tại các bệnh viện Trung ương thì được hưởng 40% chi phí. KCB ngoại trú trái tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện thì được chi trả 100%, nhưng KCB ngoại trú trái tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến Trung ương sẽ không được BHYT chi trả.
Tuy nhiên, Luật BHYT cũng quy định 12 trường hợp có thẻ BHYT đi KCB không được BHYT chi trả, dù KCB ở bất cứ tuyến nào. Đó là: những trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả; trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng; khám sức khỏe lái xe, đi làm; xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản; sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt (trừ trẻ em dưới 6 tuổi); sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả…); KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác; phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa; giám định y khoa, pháp y, giám định pháp y tâm thần; tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học - theo quy định tại Điều 23 Luật BHYT năm 2008.
Khám bệnh có BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai
Một số bệnh không được BHYT thanh toán
Theo quy định, khi KCB trái tuyến hoặc vượt tuyến, người tham gia vẫn được BHYT chi trả, nhưng sẽ được hưởng ít quyền lợi, tùy thuộc vào mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng. Do chưa hiểu hết những quy định về KCB BHYT trái tuyến, vượt tuyến nên một số người dân không hài lòng khi không được BHYT thanh toán chi phí KCB, đặc biệt là khi đi KCB tại các bệnh viện tuyến Trung ương.
Thời gian gần đây, chị Nguyễn Trần Khánh Linh (ngụ xã Hố Nai 3, H.Trảng Bom) thấy mắt mình bị mờ sương, nhìn không rõ, lại hay bị mỏi mắt, khi nhìn phải nheo, đôi khi hay bị hiện tượng hình đôi… khiến chị gặp khó khăn trong sinh hoạt. Sau khi đi khám tại một phòng khám tư nhân, chị được bác sĩ chẩn đoán bị tật khúc xạ mắt - nguyên nhân có thể do công việc của chị phải điều tiết mắt quá nhiều, nhìn lâu, chăm chú vào những vật nhỏ. Tại đây, bác sĩ khuyên chị đi bệnh viện để điều trị.
Khi chị Linh đến một bệnh viện tuyến tỉnh để điều trị thì được nhân viên y tế cho biết, chị phải tự chi trả viện phí vì bệnh của chị không thuộc danh mục BHYT chi trả nên không được BHYT thanh toán. Chị Linh thắc mắc: “Mua BHYT là để được BHYT đỡ đần viện phí. Tại sao có bệnh được BHYT chi trả, có bệnh không được chi trả?”.
Tương tự, mới đây trong một lần lên thăm con tại TP.HCM, ông Võ Văn Sáng (ngụ P.Tân Phong, TP.Biên Hòa) bị đau tức ngực nên được gia đình đưa vào cấp cứu tại Viện Tim TP.HCM. Sau gần 1 ngày nằm theo dõi tại đây, ông Khái được bác sĩ cho về uống thuốc, theo dõi. Dù có BHYT nhưng ông vẫn phải trả gần 500 ngàn đồng viện phí và thuốc vì không được BHYT chi trả. Theo nhân viên y tế giải thích, trường hợp của ông là KCB ngoại trú trái tuyến tuyến Trung ương nên không được BHYT chi trả.
Tuy nhiên, ông Sáng cho rằng: “BHYT phải có trách nhiệm thanh toán chi phí KCB cho người dân dù vào bệnh viện nào, tuyến nào. Vì khi tham gia BHYT, người dân có nghĩa vụ nộp tiền thì quyền lợi phải được bảo vệ, dù đúng hay trái tuyến. Hơn nữa, có bệnh thì mới vào bệnh viện”.
KCB BHYT trái tuyến được chi trả thế nào?
Hiện nay, không ít bệnh nhân và gia đình gặp khó khăn hoặc có thái độ không hài lòng khi thanh toán viện phí KCB ở những cơ sở y tế khác với cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu. Nguyên nhân là chưa nắm được các quy định về thanh toán KCB BHYT trái tuyến, vượt tuyến, không biết KCB ở bệnh viện nào thì được xem là đúng tuyến, bệnh viện nào là trái tuyến…
Cho đến nay, chưa có quy định cụ thể bằng văn bản chỉ rõ về khái niệm BHYT trái tuyến. Tuy nhiên, Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16-11-2015 quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã quy định rõ các trường hợp được xác định là KCB BHYT đúng tuyến. Do vậy, các trường hợp tham gia KCB BHYT không thuộc các trường hợp đã được quy định theo Điều 11 Thông tư 40 thì được coi là KCB BHYT trái tuyến, vượt tuyến.
Theo Giám đốc BHXH tỉnh Phạm Minh Thành, khi KCB BHYT trái tuyến, vượt tuyến, người tham gia BHYT vẫn được hưởng quyền lợi BHYT, nhưng mức hưởng BHYT sẽ khác nhau theo Luật BHYT năm 2014 sửa đổi. Song bắt đầu từ ngày 1-1-2021, mức hưởng BHYT của người dân có thêm những quy định mới khi đi KCB trái tuyến.
Cụ thể, từ ngày 1-1-2021, thực hiện chính sách thông tuyến tuyến tỉnh (trước đó đã có chính sách thông tuyến tuyến huyện vào năm 2016) và theo quy định tại Khoản 6, Điều 22 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, người tham gia BHYT khi tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước vẫn được Quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng chi trả như đi KCB đúng tuyến (mức hưởng 100%, 95% hay 80% tùy theo đối tượng). Riêng đối với trường hợp KCB nội trú trái tuyến tại các bệnh viện Trung ương thì được hưởng 40% chi phí. KCB ngoại trú trái tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện thì được chi trả 100%, nhưng KCB ngoại trú trái tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến Trung ương sẽ không được BHYT chi trả.
Tuy nhiên, Luật BHYT cũng quy định 12 trường hợp có thẻ BHYT đi KCB không được BHYT chi trả, dù KCB ở bất cứ tuyến nào. Đó là: những trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả; trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng; khám sức khỏe lái xe, đi làm; xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản; sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt (trừ trẻ em dưới 6 tuổi); sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả…); KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác; phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa; giám định y khoa, pháp y, giám định pháp y tâm thần; tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học - theo quy định tại Điều 23 Luật BHYT năm 2008.